top of page

SILOCARE

Use tab to navigate through the menu items.

Medisch formulier

Gelieve onderstaande formulier in te vullen om uw medische toestand beter te kennen. Dit info is van belang voor uw behandeling en uw gezondheid

Voornaam

Emailadres

Familienaam

Geboortedatum

Heeft u gezondheidproblemen ? indien ja, welke ?

Hart- en bloedvaten

Lever

Maag/darm

Suikerziekte/Diabetes

Longen

Nieren

Schildklier

Epilepsie

Bloed/bloedstolling

Ontsteking

Autisme

Psychisch

Allergieën (latex, Penicilline, verdoving, geneesmiddelen ...)

Besmettelijke ziekte (HIV, Hepatitis ...)

Andere

Andere problemen?

Bloedingsneiging (bvb spontane blauwe plekken)

Last van flauwvallen tijdens behandelingen

Bent u zwanger ?

Bestraling gehad ?

Chemotherapie gehad ?

Neemt u geneesmiddelen? indien ja, welke ?

Werd u ooit geopereerd in het ziekenhuis ? indien ja, voor wat ?

Rookt u ? indien ja, hoeveel sigaretten per dag en vanaf welke leeftijd?

Ik verklaar dat deze info correct en volledig is

Vriendelijk bedankt voor uw medewerking

bottom of page